中醫眼科眼針名醫韓豐隆院長
妙華中醫台北/台中
青光眼 視神經萎縮 黃斑部病變
針刺睛明與球後兩穴為主治療難治性眼底病之經驗
作者:韓豐隆
摘要
外傷性視神經萎縮、青光眼視神經萎縮、黃斑部病變、原發性視網膜色素病變 是屬於目前西醫眼科難以治療與療效較差的眼底疾病。本人自跟隨中國醫藥大學丘應生教授學習眼眶內針法後，利用針刺睛明與球後兩大主穴，成功治療此四類眼底難症，患者主客觀視力與視野均有改善。本文依序以外傷性視神經萎縮、青光眼視神經萎縮、原發性視網膜色素病變、黃斑部病變各一病例，經眼眶內針法治療四個月至一年左右，視野與眼底檢查進步情況明確，證實為針灸效療，可提供醫界作為治療參考。
一、前言
外傷性視神經萎縮是指在眼眶、眼部或是頭面部外傷後，所引起的繼發性視神經萎縮和傳導功能障礙。臨床表現為視力逐漸降低，視野有不同程度缺損，瞳孔對光反應遲鈍或消失，眼底可見視乳頭色淡或蒼白。本病屬於中醫“撞擊傷目”與“青盲”，病因病機為頭部外傷，目系受損，脈絡瘀滯，玄府阻閉，氣血瘀滯，精微不能上運濡養所致。
青光眼是以視神經萎縮和視野缺損為共同特徵的疾病，病理性眼壓升高是其主要危險因素。眼壓升高水平和視神經對壓力損害的耐受度與青光眼視神經萎縮和視野缺損的發展有關。一般將青光眼分為原發性、繼發性和先天性三大類，原發性分為原發性閉角型青光眼（PACG）和原發性開角型青光眼（POAG）。本病屬中醫“ 五風內障”範疇，古醫籍根據不同階段的病情表現，有“ 青風”、“ 烏風”、“ 黑風”、“ 黃風”、“ 雷頭風”等病名。古人以風命名，可見其病勢急劇、變化迅速、危害嚴重。後期損害視神經導致視神經萎縮，屬中醫“青盲”範疇。儘管臨床上經多種手術治療和藥物治療來控制或降低眼壓，但仍有許多的患者在眼壓已控制在正常範圍內之後，其視力視野損害仍持續惡化。
原發性視網膜色素病變（retinitis pigmentosa 簡稱RP）是一種慢性進行性損害視網膜色素上皮和光感受器細胞的遺傳性眼病，多於兒童或青少年期發病，主要特徵為亮暗適應度差、進行性夜盲、視野向心性縮窄、眼底色素沉著。本病具有明顯的家族遺傳性，為致盲率較高的難治性眼病，至今無確切有效的治療方法。本病屬於中醫“高風雀目”範疇，《目經大成》把本病稱為“陰風障”，並描述“大道行不去，可信世界窄”的管狀視野;《沈氏尊生書》提出“生成如此，并由父母遺傳”的觀點。中醫病因病機屬先天稟賦不足、命門火衰，目失濡養而夜間罔見，視野日窄，後天脾腎虛損，病程日久，目中脈道萎閉滯澀，神光衰微，終致失明。6
年齡相關性黃斑變性（ARMD）為眼科難治性眼底病，是導致 50歲以上人群低視力和致盲的首要因素。本病以黃斑部退化萎縮或生成脈絡膜新生血管，引發出血、黃斑部水腫(macula edema)造成中心視力下降、視物變形為主要特點。根據其眼底改變，臨床分為乾性和濕性兩類，濕性病程較長，遷延難愈。西醫目前雖有玻璃體注射Avastin與顯微手術，但病情仍易反覆發作。本病屬中醫“視瞻昏渺”、“視瞻有色”、“視物異形”、“視直如曲”範疇，肝腎兩虛、脾氣虛弱是其根本，局部病理則與痰飲水濕、瘀血阻絡有關。
目前西醫眼科治療雖然進步，但是對於以上這四種視神經與視網膜疾病仍缺乏特效的治療方式。民國90年筆者在於林口長庚中醫部擔任住院醫師時期，有幸跟隨台灣中醫眼科權威丘應生教授，研習針刺睛明與球後兩大主穴的眼眶內針法技術，成功治療此四類眼底難症，患者主客觀視力視野與檢查均有改善。本文依序以外傷性視神經萎縮、青光眼視神經萎縮、原發性視網膜色素病變、黃斑部病變各一病例，經眼眶內針法治療四個月到一年左右，視野圖與OCT檢查進步情況明確。
二、病例報告
(一) 外傷性視神經萎縮
45歲黃女士，104年4月28日車禍頭部外傷顱內出血，送往嘉義榮民醫院住院治療，出院後發現視力明顯下降，導致上下樓梯不穩、影響生活、無法工作與騎車外出。5月12日前往嘉義長庚醫院檢查，診斷為外傷性視神經萎縮。眼科目前仍無治療改善的方式。右眼最佳矯正視力0.4，左眼視力昏暗，僅見眼前20公分可數指(CF/20cm)，6月11日追蹤發現視力更加惡化，右眼最佳矯正視力從0.4下降至0.2，左眼視力更昏暗，僅見眼前5~10公分可數指(CF counting fingers/5~10cm) 。視野檢查發現雙眼皆有缺損，右眼視野圖平均缺損值MD(mean defect)15.24，左眼缺損尤其明顯，視野圖平均缺損值MD(mean defect) 29，幾乎全黑near all black (見附圖一、二) 。8月27日前來門診接受以睛明與球後兩穴為主的針灸治療，每周針灸兩次。治療一個月後患者主觀視力與亮度開始回升，四個月後於12月21日檢查發現，左眼視力進步至0.02，右眼視力回升至0.4。左眼視野圖平均缺損值MD(mean defect)下降至22.6 ，原本接近全黑的視野圖，下半部明顯轉亮，連上方視野也改善，而右眼視野圖平均缺損值MD(mean defect)亦下降至4.11。上下樓梯穩健正常，已可正常工作且可騎機車(見附圖一、二)。
圖一、右眼視野圖變化：治療後黑色受損區塊縮小，ＭＤ平均缺損值下降
圖二、左眼視野圖變化： 治療後黑色受損區小，ＭＤ平均缺損值下降
(二) 青光眼視神經萎縮
38歲陳小姐，台東基督教醫院診斷為原發性開角型青光眼（POAG），合併視神經萎縮。左眼視力0.1且視野缺損明顯，右視力0.5 而視物如罩一層薄霧，鼻側視野缺損。眼壓IOP:12~14mmHg。視野圖平均缺損值MD(mean defect) 右24.98/左27.47 (見附圖三、四) 。眼科目前仍無治療改善的方式。103年9月27日前來門診接受以睛明與球後兩穴為主的針灸治療，每周針灸兩次。針灸一個月後主觀視力與明亮度開始提升。 104年6月1日檢查:右眼視野圖平均缺損值MD(mean defect)24.98下降至21.44 。左眼視野圖平均缺損值MD(mean defect) 27.47下降至21.89。11月11日右眼視野圖平均缺損值MD(mean defect) 21.44下降至16.88 且視力上升至0.7，視物如罩薄霧已明顯消退改善。左眼視野圖平均缺損值MD(mean defect) 21.89下降至18.49，視力上升至0.2。雙眼鼻側視野缺損皆明顯改善(見附圖三、四)。
圖三、右眼視野圖變化：治療後黑色受損區塊縮小，ＭＤ平均缺損值下降
圖四、左眼視野圖變化：治療後黑色受損區塊縮小，ＭＤ平均缺損值下降
(三)原發性視網膜色素病變 (RP)
34歲余先生，從小診斷為原發性視網膜色素病變 (RP) 俗稱夜盲，視力0.2~0.3，亮暗適應差，管狀視野，走路容易與人擦撞，夜間或燈光不足情況下幾乎看不到影像，嚴重影響夜間活動。近一年來自覺視力視野仍有惡化，眼科目前仍無治療改善的方式。103年11月2日前來就診，接受以睛明與球後兩穴月為主的針灸治療，每周針灸兩次。治療後1年後105年1月14日檢查:視力進步至0.5~0.6，自覺視野變寬，夜間視力明顯改善，雖然視野圖平均缺損值MD(mean defect)未有明顯變化，但是視野圖原本除了中心以外的周邊幾乎是全黑的，經過一年治療後，雙眼顳側視野已經明顯擴張轉亮(見附圖五、六) ，患者自覺顳側眼角餘光已經能夠偵測到影像，走路時明顯不會與人擦撞。
圖五、右眼視野圖變化： 治療後黑色受損區塊縮小，顳側視野明顯增加
圖六、左眼視野圖變化：治療後黑色受損區塊縮小，顳側視野明顯增加
(四)黃斑部劈裂與黃斑水腫
61歲李女士，高度近視1200度，101年雙眼白內障經人工水晶體置換，術後視力從1.0逐漸下降至0.2且視物扭曲嚴重，於台北市台安醫院診斷為:右眼黃斑部劈裂(retinoschsis)合併黃斑部水腫(macula edema)，104年3月經光學相關斷層掃瞄(Optical Coherent Tomography，簡稱OCT)測得水腫厚度496μm ，4月施行氣體網膜固定術，術後雖有短暫改善，水腫厚度仍在270~320μm波動，10月水腫情況惡化，厚度又上升到359 μm， 11月更到達381μm，黃斑部劈裂情況惡化，右眼視力0.2且視物扭曲嚴重，無法辨識閱讀報紙中大標題字體。眼科目前無更好治療改善的方式。104年11月17日前來就診，接受以睛明與球後兩穴為主的針灸治療。每周針灸兩次。針灸一個月後，水腫未持續惡化並且開始下降至376μm，4個月後追蹤發現: 水腫已消除許多，水腫厚度由376下降至310μm (見附圖七) ，右眼視物已幾乎不扭曲，視力上升至0.3且可辨識閱讀報紙中大標題字體，黃斑部劈裂情況改善。
圖七、上下白色夾層間黑色黃斑水腫厚度明顯改善
三、討論
外傷性視神經萎縮、青光眼視神經萎縮、黃斑部病變、原發性視網膜色素病變均屬於目前西醫眼科難以治療與療效較差的眼底疾病。雖屬不同疾病而臨床表現不同，但都有視力視野受損，病位均屬於眼底的視神經視網膜，病機皆為眼絡脈道氣血不和，氣血瘀滯，精微不能上承於目，目竅失養。故採中醫異病同治的觀念，採用相同針灸處方，皆以睛明與球後兩穴為主穴並搭配以下穴位，調整目系氣血，疏通眼底脈絡，達到氣血通利，濡養神珠的目的。10
眼眶內:睛明（BL1）、球後(EX-HN7)
眼周:攢竹（BL2）、陽白（GB14)、四白（ST2）、太陽(EX-HN5)
近位:風池（GB20）、百會（GV20）
遠位:合谷（LI4）、足三里（ST36）、光明（GB37）、太衝（LR3）
(一)穴位處方方義如下:
睛明穴為足太陽膀胱經起穴，亦為手太陽、足陽明、陰蹻、陽蹻五脈交會穴，故可交通陰陽，滋養明目。攢竹穴、四白穴、陽白穴、太陽穴皆位於眼周，一屬足太陽膀胱經，一屬足陽明胃經，一屬足太陽膽經，一為奇穴，針刺眼周穴位可疏通眼部周圍經氣，達到治療目系的作用。而主治目疾的奇穴球後穴，位於眶內，可直接宣通眶內氣血，滋養目系，進而行氣活血、通經明目。
常用於治療眼疾的風池為膽經穴位，是足少陽與陽維的交會穴，可祛風解表，同時疏通少陽及諸陽經經氣。百會為督脈穴位，穴位於巔頂，又為諸陽經交會之處，可升提氣血，開竅安神。合谷為手陽明大腸經原穴，又是四總穴之一，可調整人體全身氣血，光明為足少陽經絡穴，可疏通膽經及肝經經氣，肝開竅於目，膽經圍繞目周，故可治眼病，當睛明穴治眼未起效時，合谷、光明的配合更不可缺少。太衝為肝經輸穴，又為肝經原穴，肝經上連目系，肝氣通於目，肝和則能辨五色，本穴有疏肝明目降眼壓的作用，太衝配光明為主客原絡法，故亦常配合使用。
足三里為足陽明胃經合土穴，是本經經氣所入之處，可健脾益氣明目。丘應生教授更採用<攢竹透魚腰>與<陽白透魚腰>兩組透穴針法，更可加強疏通眼周氣血，改善眼睛痠澀脹痛等不適。
(二) 球後與睛明穴的取穴、主治與安全深度
1.球後穴
位於眶下緣外側1/4與內側3/4交界處，當眶下緣與眼球之間。丘應生教授則認為從眶下緣外側1/3到外眼角間皆可進針。
2.睛明穴
傳統睛明穴的定位在目內眥的外上方陷中，目內眥內上方0.1寸處。13丘應生教授根據多年經驗，修正改採目內眥內上方0.3寸處，此處乃眼眶骨最接近鼻樑處，曲度較小，進針較易，且可避開血管而降低出血率10。
此兩主穴針刺時須請患者輕閉眼，醫者左手輕推眼球向外側固定，右手緩慢進針，進針後針尖順眼眶曲度彎針向視神經方向直刺1.5寸至2寸10。據文獻報告與個人的臨床實踐體會，球後與睛明為治療各類眼疾如近視、弱視、乾眼症、青光眼、視神經炎、視神經萎縮、黃斑部病變、視網膜剝離、原發性視網膜色素病變等的局部首選要穴。
(三)何謂「眼針」
中醫眼科「眼眶內針法」簡稱「眼針」，主要是針刺球後與睛明兩大主穴來治療眼科疾病，是目前治療眼科疑難症如嚴重乾眼症、青光眼、視神經萎縮、視網膜剝離、黃斑部病變、遺傳性夜盲RP、視神經炎、眼中風、斜視、弱視、腦癌術後視力視野受損等，幫助患者恢復光明的一大利器。
球後穴乃是1955年大陸浙江眼科醫師夏賢閩先生，結合針灸與西醫眼科眼球後麻醉，所提出的一個新的經外奇穴與新創的一種治療方式14。此後數十年間，海峽兩岸中醫針灸界均採用此經外奇穴的球後穴配合傳統正經的睛明穴此一穴組，治療各類眼科難症而取得療效。台灣中醫針灸權威丘應生教授早在1980年代，即於中國醫藥大學附設醫院針灸科，開展以球後穴位主穴，治療20例視神經視網膜難症，均取得明顯進步。三十多年來已讓上千名患者重拾光明。14
施行眼眶內針法時，針具本身及扎針技巧都很重要，醫師對眼球眼眶與頭骨的構造更須非常熟悉，一不小心就有刺傷眼球之虞。因為眼眶內針法技術學習困難與不易熟練，因此一定要由經驗豐富的醫師施針才能確保安全與療效。
(四)眼針操作方式
醫師將視病情，運用30號2~2.5寸的製拋棄式不銹鋼針具經處理後，先垂直刺穿皮膚後，使針身略呈弧形，針尖朝眼球後方中央處緩慢進針。針從睛明、球後穴兩穴，通過眼眶與眼球間的軟組織空隙，順著眼眶弧度，進入眼球旁與後方甚至視神經孔外圍、總肌腱環前。本法可刺激淚液分泌，調整懸韌帶與睫狀肌緊張度、改善眼房水循環、增加眼底血流循環，促進視網膜與視神經修復。
隨進針深度由淺到深，受術者會開始感到局部酸脹麻，接著眼眶內與眼球後的深層酸脹麻甚至感傳到頭頂、後枕部，這些都是針刺效果已經開始疏通眼睛內外經絡的「得氣」表現。治療時間與療程每次針刺留針時間為20至30分鐘，留針期間可輕微捻針但不可提插。每周治療二次，三個月為一療程。
(五)眼針的安全性如何？
本法如同身體其他穴位的針刺，且因臉部更是微血管密集區，同樣有出血之機率。進針時患者過度緊張、留針期間患者頻頻張眼或轉動眼球頻繁，則較易導致出血。經影像學研究發現，眼內針所使用之毫針纖細柔性高，不似西醫注射針銳利堅硬，遇到阻力會自動彎曲，分散直刺力量，且視神經外圍有堅韌的外鞘與總腱環保護。施針者須在患者已得氣而自覺眼眶深層痠脹或遇到阻力情況下停止進針則可確保安全。高齡、高度敏感怕痛、容易出血體質、肝硬化或洗腎患者等凝血功能異常者，則較不適合接受此療法。
(六)眼針出血處理
出血可分為皮下、結膜下（眼白部分）與眶內。輕者僅眼眶周圍與眼皮出現如眼影般的瘀青，或如熊貓眼。極少數體質特殊或血管結構特殊者，可能出現較明顯眼眶內血腫，出現明顯眼皮腫脹下垂，眼眶內腫脹感，會有一到二天張不開眼，但經冰敷與服藥消腫後均不影響原來的視力9 。患者應於出針後，確實按壓穴位約2~3分鐘以預防與減輕出血。若仍發現出血瘀腫，應立即告知醫師並立即冰敷至少30分鐘。若在離開診所醫院後才緩慢出現瘀腫，則應自行於二十四小時內確實冰敷(請勿凍傷)，第二天之後再改為熱敷，以促進瘀血吸收。血腫在一至兩週可大幅吸失消失，遵照醫師指示回診。經筆者與丘教授多年經驗發現無法完全避免出血，但經針具改良後，出血率已降低至1%以下。
(七)視神經與視網膜功能的相關檢查
1.視野檢查是依據患者對光敏感度來測量視野的損害，單位為分貝dB。而MD (Mean Defect)平均缺損，是用來判斷視野缺損的重要數值，如果等於大於2.5dB，表示有視野缺損的疑慮，接近30就等於全盲了。從圖片來看白色區塊越多，表示越正常，黑色區塊越多表示受損越多。
2. 光學相關斷層掃瞄(Optical Coherent Tomography，簡稱OCT）是一種專門研究視網膜斷面組織結構的診斷技術。特別為眼球後部玻璃體介面疾病、視網膜、黃斑部病變與色素上皮疾病提供準確的診斷依據。此法可以定量檢測黃斑區視網膜厚度，是早期診斷黃斑水腫與評估療效的敏感檢測方法。15
四、結論
依據丘應生教授與筆者根據患者進步反應的多年經驗，推測視神經與視網膜的修復大約在接受針灸三到四個月左右才有初步成效。此時患者視力視野也開始有進步，原本看東西很霧昏暗，開始轉較清晰與明亮，甚至不透光區域逐漸出現光線與影像。通常半年左右進步會較明顯，客觀檢查數據如視野、OCT也在此時開始進步。視野檢查可發現視野修復(黑色陰影區變少且轉白)，缺損值(MD值)下降而OCT可發現水腫厚度下降。病程較久，病情較嚴重與年紀長者進展會稍慢些。早期治療且基礎視力較佳者治療效果較好。外傷性視神經萎縮的效果較好，可能因傷害停留在受傷的瞬間而不會再加重，而其他三種都可能再隨年紀退化加重，故需較長期治療以維持療效。此類難治性眼病難以速效，必須衛教患者，第一步是先控制穩定病情不惡化，第二步才是改善症狀，要有打持久戰的準備。建議針灸治療需長達半年至一年，甚至數年。但是隨病情的改善，可以逐步延長治療間隔時間，從每周兩到三次，降到每周一次甚至隔周一次。從經驗發現維持一個基本針灸治療劑量，長期仍會有緩慢持續進步。
從治療效果推測，透過深刺睛明與球後兩大眼眶區主穴位來疏通眼底氣血，可以擴張血管，改善微循環，促進視神經視網膜組織修復，提高視力，改善視功能，對黃斑部水腫、滲出、出血久不吸收及變性、色素紊亂有直接的幫助作用。
患者雖屬不同疾病，但因病位均在眼底，根據中醫異病同治的觀念，經採用此一相同穴位處方(異病同穴)治療皆有進步。本組穴位處方可推廣作為各種難治眼底病的通用處方，相信能為提升患者視力與視野提供幫助。
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